2025年醫(yī)療保障政策調(diào)整明細(xì)

 城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍

 根據(jù)《安徽省醫(yī)療保障局安徽省財(cái)政廳關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范統(tǒng)一醫(yī)保基金支付范圍的通知》（皖醫(yī)保發(fā)〔2024〕7號）文件規(guī)定，自2025年1月1日起，對城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍作出如下調(diào)整：

一、規(guī)范統(tǒng)一醫(yī)保基金支付范圍

嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)療保障待遇清單制度，基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助均按照國家規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付范圍支付（即：政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用，下同）。醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目個人先行支付部分、基本醫(yī)保起付線（門檻費(fèi)）納入大病保險報(bào)銷和醫(yī)療救助。醫(yī)保目錄外費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)及藥品費(fèi)用超出我省基本醫(yī)保最高支付標(biāo)準(zhǔn)部分的費(fèi)用不再納入大病保險報(bào)銷和醫(yī)療救助。

二、調(diào)整部分醫(yī)保藥品和項(xiàng)目個人先行自付比例

國家醫(yī)保談判藥品、“雙通道”管理藥品、納入基本醫(yī)保部分支付的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，個人先行自付比例由現(xiàn)行的10%-30%調(diào)整至10%-20%。

三、健全罕見病用藥保障制度

對國家《罕見病目錄》中收錄的部分罕見病病種，特殊治療藥品尚未納入基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍的，罕見病患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合藥品法定適應(yīng)癥或有臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的門診或住院合規(guī)罕見病藥品費(fèi)用，大病保險基金實(shí)行單行支付（見下表）：

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇政策

    根據(jù)《安徽省醫(yī)療保障局安徽省財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)<安徽省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險待遇保障政策>的通知》（皖醫(yī)保發(fā)〔2024〕9號）文件規(guī)定，自2025年1月1日起，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇作出如下調(diào)整：

一、基本醫(yī)療保險待遇政策

一個保險年度內(nèi)，參保城鄉(xiāng)居民在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用，基本醫(yī)保基金年度支付金額累計(jì)封頂30萬元。取消住院保底報(bào)銷政策。

（一）門診待遇。

1.普通門診：參保城鄉(xiāng)居民在全市范圍內(nèi)一級及以下定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)藥費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)和單次報(bào)銷限額，基本醫(yī)保基金報(bào)銷比例為60%，年度報(bào)銷限額150元。辦理異地長期居住備案的人員，在備案地發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費(fèi)用，執(zhí)行參保地普通門診保障政策。

2.慢特病門診：參保城鄉(xiāng)居民在協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診慢特病醫(yī)藥費(fèi)用，根據(jù)不同病種設(shè)置不同的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例，并實(shí)行病種年度支付限額管理。按以下規(guī)定報(bào)銷（見下表）：

（二）住院待遇。

1.普通住院：

①參保城鄉(xiāng)居民在市域內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用，按以下規(guī)定報(bào)銷（見下表）：

②參保城鄉(xiāng)居民在市域外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用，按以下規(guī)定報(bào)銷（見下表）：

2.分娩住院：參保城鄉(xiāng)居民住院分娩享受醫(yī)保定額補(bǔ)助，自然分娩補(bǔ)助1600元，剖宮產(chǎn)補(bǔ)助2400元，分娩住院實(shí)際發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用低于定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)保基金據(jù)實(shí)支付；高于定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)保基金按定額標(biāo)準(zhǔn)支付。有并發(fā)癥或合并癥住院的，按普通住院政策執(zhí)行，不再享受定額補(bǔ)助，但當(dāng)次住院醫(yī)保報(bào)銷金額低于定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)時，按定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)據(jù)實(shí)予以補(bǔ)差。

3.意外傷害住院：參保城鄉(xiāng)居民明確為無他方責(zé)任的意外傷害住院，按照普通住院待遇報(bào)銷；其他情形除應(yīng)由第三方承擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用外，由醫(yī)保基金依法依規(guī)予以支付。

二、大病保險待遇政策

一個保險年度內(nèi)，參保城鄉(xiāng)居民個人自付的住院和門診慢特病政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用累計(jì)超過大病保險起付線的部分，大病保險基金分費(fèi)用段按比例報(bào)銷（見下表）：

三、城鄉(xiāng)居民參保激勵約束政策

1.參保激勵政策：自2025年度起，對連續(xù)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人員和基金零報(bào)銷人員實(shí)行待遇激勵政策：（1）連續(xù)參保激勵。對連續(xù)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保滿4年的參保人員，之后每連續(xù)參保1年，大病保險年度最高支付限額提高3000元。（2）基金零報(bào)銷激勵。對當(dāng)年基金零報(bào)銷的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，次年提高大病保險最高支付限額3000元。連續(xù)參保激勵和基金零報(bào)銷激勵，累計(jì)提高總額不超過6萬元。

2.參保約束政策：自2025年度起，對未連續(xù)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人員和斷保人員實(shí)行待遇約束政策：除特殊群體外，對未在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中參保期內(nèi)參保或未連續(xù)參保的人員，設(shè)置參保后固定待遇等待期3個月。未連續(xù)參保的，每多斷保1年，在固定待遇等待期基礎(chǔ)上增加變動待遇等待期1個月，參保人員可通過繳費(fèi)修復(fù)變動待遇等待期，每多繳納1年可減少1個月變動待遇等待期，連續(xù)斷繳4年及以上的，修復(fù)后固定待遇等待期和變動待遇等待期之和不少于6個月。對斷保人員再參保的，每斷保1年，降低大病保險年度最高支付限額3000元，累計(jì)降低總額不超過6萬元。

參保人員如果遇到任何醫(yī)保方面的問題，可以向我市各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)咨詢。咨詢電話：

市  直：0564-12345

霍邱縣：0564-2717216、2717256、2717390

金寨縣：0564-7356873、7060039

霍山縣：0564-5020090、5025375、3912155

舒城縣：0564-8662403、8688512

金安區(qū)：0564-5150550

裕安區(qū)：0564-5150721

葉集區(qū)：0564-6488035、6489166